As Funções executivas e o comportamento Disexecutivo

O que são funções executivas?

As funções executivas são habilidades que permitem o gerenciamento e o controle de comportamentos cognições e emoções, como habilidade de controle elas participam, influenciam ou modulam o funcionamento da pessoa em uma variedade de situações (inibição, memória de trabalho ou flexibilidade cognitiva, emoção - cognição, comportamento e autorregulação), principalmente para aquelas que não temos automatizadas ou aquelas relacionadas a futuros hipotéticos.

O seu desenvolvimento é evidente na infância, ganha complexidade na adolescência, tem influência do ambiente, de fenômenos biológicos, emocionais e  sociais durante o desenvolvimento. Se estabilizando na vida adulta e posteriormente na terceira idade diminuindo seu potencial, sempre relacionados as variáveis ambientais.

O estilo de vida é um determinante do declínio do funcionamento executivo, o que cria uma janela de oportunidades para intervenção e prevenção. As disfunções executivas se associam a inúmeros desfechos prejudiciais, como recrutar para alcançar objetivos específicos.

Existem vários modelos  teóricos sobre as funções executivas, eleger um modelo teórico bem definido é fundamental para se entender o funcionamento e entendimento desse constructo e ter um controle consciente da cognição, emoção, comportamento e autorregulação.

Onde estão localizadas?

As funções executivas estão mais relacionadas ao lobo pré-frontal. O córtex pré-frontal, tem suas funções baseadas em uma estrutura hierárquica independente e interrelacionada. As sensações e o conhecimento básico são a parte mais baixa dessa hierarquia, já as funções executivas ficam como o componente hierárquico médio e a autorreflexão como componente hierárquico mais alto, cada qual com suas conexões neuroanatômicas particulares.

Elas se constituem a partir de experiencias, eventos, tarefas concretas de forma incremental e por processos de analogia, são as experiencias especificas que nos impõe pressões funcionais que causam diferenciação e sobreposição das estruturas abstratas emergentes.

Os lobos frontais são importantes em vários aspectos da atenção que estão relacionados a funções executivas. Memória de trabalho, atenção alternada e dividida, parecem ser independentes dos sistemas frontais. Os lobos frontais também são importantes para criatividade, flexibilidade cognitiva e solução de problemas.

Para além  da cognição, os lobos frontais, estão envolvidos também no humor e na emoção. Alterações comportamentais e de personalidade, muitas vezes, também são atribuídas a uma disfunção no lobo frontal.

Como se desenvolvem?

As principais mudanças maturacionais que se associam ao desenvolvimento das  funções executivas, se iniciam nos primeiros anos de vida e vão até aproximadamente os 6 anos de idade neste  período acontece um importante crescimento do cérebro, que atinge 90% do seu volume ao final da primeira infância. Nesse período as estruturas do córtex pré-frontal se expandem  rapidamente, refletindo sobretudo neurogênese (  processo de formação de novos neurônios no cérebro ) e sinaptogênese (processo de formação de novas sinapses entre os neurônios do sistema nervoso central), e posteriormente, uma poda que possibilitará a acomodação das novas redes formadas e mantidas.

Na adolescência  ocorre uma diminuição na espessura cortical que parece estar associada a um refinamento da circuitaria feita com a eliminação das sinapses não utilizadas. Há, ainda a mielinização das fibras que conectam o córtex pré-frontal com o resto do cérebro, essa mielinização contribui para uma melhor eficiência na comunicação entre os neurônios.

Em uma perspectiva ecológica , o ambiente, impõe ao individuo diferentes demandas em cada momento do desenvolvimento, essas demandas, desencadeiam um processo de adaptação que estaria na base das mudanças desenvolvimentais no córtex pré-frontal. Assim a maturação, não parece ser o único ou principal mecanismo que se associa ao desenvolvimento do córtex pré-frontal.

O aumento da conectividade entre o córtex pré-frontal e outras estruturas do cérebro parece ter um papel fundamental. É a partir destas conexões, que  o  córtex pré-frontal, passa a organizar e recrutar outros sistemas frente  a demandas  impostas por novas situações, a mielinização, depende de parte destas experiencia para aumentar assim como a conectividade funcional.

A conectividade entre o córtex pré-frontal e o restante do cérebro, permite a inteiração dos sistemas, recebendo inputs (entradas) e gerando outputs (saídas) que controlam os sistemas modulando o próprio ambiente.

Mesmo havendo uma previsibilidade na trajetória desenvolvimental, que caracteriza a adolescência, esta passagem para a vida adulta é altamente suscetível as influências de fatores como características genéticas, cognitivas e sociais e deve ser compreendida sob este aspecto.

A plasticidade na adolescência oferece a possibilidade para desenvolvimento de novos talentos e interesses  ao longo da vida. Entretanto, exposição a traumas, estresse cônico abuso de drogas e vulnerabilidade social podem ter um impacto negativo durante esse período de maturação cerebral. Entender esse período e como as mudanças acontecem é essencial para uma adequada compreensão neuropsicológica sobre essa etapa do ciclo vital.

A puberdade ainda é marcada por importantes mudanças neuroendócrinas advindas da maturação reprodutiva, está associada ao aumento substancial de hormônios gonodais (progesterona e estrogênio responsáveis pelas características sexuais secundárias femininas e a testosterona responsável pelas características sexuais secundárias masculinas). E, dentre outros, três  neurotransmissores desempenham um papel significativo no amadurecimento do comportamento do adolescente: a dopamina, a serotonina e a melatonina, cada qual com suas funções e alterações na adolescente.

A dopamina influencia os processos cerebrais que controlam o movimento, a resposta emocional e a capacidade de sentir prazer e dor. Sua diminuição neste período resultam em mudanças de humor e dificuldade de regulação emocional.

A serotonina, desempenha papel importante na alteração do humor e controle de impulsos, seus níveis diminuídos na adolescência se  associam a diminuição do controle de impulsos.

E a melatonina, que regula os ritmos circadianos e o ciclo de sono-vigília tem sua produção aumentada na adolescência , aumentando a necessidade de sono durante a adolescência, frequentemente causando hábitos de sono inadequados o que pode gerar prejuízos no desenvolvimento neurocognitivo.

Na adolescência acontece ainda a mielinização dos axônios localizados no córtex pré-frontal que é responsável pelo aumento da velocidade de processamento, também acontece, após a puberdade e já no final da adolescência, a eliminação e reorganização das conexões sinápticas, resultando na diminuição gradual da densidade sináptica nos lobos frontais, o que dá ao cérebro adolescente a capacidade de organizar, regular impulsos, pensar em riscos e recompensas. Para além dessa maturação neurobiológica, as mudanças são altamente dependentes das demandas ambientais e condições de vida do adolescente, que podem servir com fatores protetivos ou de risco para as funções executivas e comportamentos desadaptativos.

Assim, enquanto a infância é um período sensível ao desenvolvimento  das funções executivas, a adolescência se caracteriza por um momento no ciclo vital, em que essas  funções, estão em pleno processo de desenvolvimento e consolidação. O desenvolvimento das funções executivas continuam até por volta dos 25 anos, período em que as habilidades para independência são adquiridas para aumentar o sucesso após a separação da proteção da família.

É importante entender que toda a maturação é amplamente influenciada por efeitos protetivos adversos das idades anteriores, pobreza, estresse crônico, maus tratos, negligência na infância parecem estar relacionados  as dificuldades de regulação emocional e funcionamento executivo adulto.

O padrão de desenvolvimento em forma de “U” invertido mostra um longo percurso até chega à vida adulta, seguido por um declínio gradual, as extensões desse declínio  vária de indivíduo, dependendo de fatores como estilo de vida, predição biológica e transtornos que afetam o sistema nervoso.

Estudos mostram que existe uma diminuição na integridade da substância branca no lobo frontal, reduzindo o volume do córtex pré-frontal no final da vida adulta. A conectividade do lobo frontal com outras regiões corticais e subcorticais tendem a ser menos eficiente, entretanto é difícil determinar  com precisão a idade específica  em que o declínio se iniciaria. Além da variação entre os tipos de função executiva.

O declínio das funções executivas tendem a ter um impacto cada vez evidente na funcionalidade do idoso resultando em dificuldades de inibir informações irrelevantes,

sobrecarga da memória operacional e prejuízo na capacidade de respostas a automáticas inadequadas. O ritmo e a intensidade do declínio parecem depender de variáveis comportamentais.

O estilo de vida, incluído engajamento cognitivo demandante e atividade física, parecem exercer influência positiva sobre o envelhecimento e funções executivas.

O que pode comprometer as funções executivas?

Déficits nas funções executivas estão diretamente relacionados a dificuldades profissionais, relações extraconjugais, estilos parentais de envolvimento na educação dos filhos, acidentes de trânsito e gestão da própria saúde.

Toda investigação de déficits , estimulação ou prevenção de adversidades exercerá influência decisiva no alcance do funcionamento executivo adulto, onde todas as tarefas complexas desempenhadas dependeram desse funcionamento, vida familiar, profissional, uso de ferramentas, gestão da própria saúde, relacionamentos com a lei. 

Os déficits podem ser adquiridos  a partir de acidentes vasculares, traumatismos cranianos, tumores etc. ou serem resultados de um desenvolvimento neurobiológico deficitário.

As disfunções executivas podem ainda aparecer como um “traço” acompanhando o indivíduo em diferentes contextos ao longo do tempo, também podem aparecer de maneira pontual como um “estado” por exemplo, relacionado a uma situação de sobrecarga, por exemplo a escassez financeira real ou imaginária. Dificuldade no controle atencional ou inibitório tendem a se tornar mais evidentes. Assim como a melhora financeira pode impactar positivamente o funcionamento executivo.

A privação de sono ou exposição ao álcool também podem comprometer o funcionamento executivo. Estilo de vida , manejo de estresse, mudança de hábitos podem ser amplamente benéficos para a prevenção do mau funcionamento executivo como “estado” diminuindo a exposição a estressores e aumentando a disponibilidade de recursos mentais para os diversos desafios da vida adulta.

Os déficits nas funções executivas são relevantes para os prognósticos de diversos transtornos mentais e têm um impacto significativo na saúde física e mental, bem como impactos na performance de atividades do dia a dia. Pacientes com síndrome disexecutivas podem mostrar estilo de pensamento rígido e concreto, podendo expressar dificuldade na geração de pensamentos novos e fluentes.

Em quais transtornos podemos observar as disfunções executivas?

No TDAH – transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, as disfunções executivas, foram descritas por Barkley (1997) como centrais, para ele as falhas no controle inibitório são o principal elemento explicativo da sintomatologia. Estas falhas incluem dificuldade em inibir ruídos e distrações, bem como inibir padrões automatizados de respostas e em interromper respostas em andamento. As falhas no controle inibitório impactam na capacidade de suprimir respostas automáticas e informações irrelevantes, prejudicando a memória operacional e a autorregulação do afeto e da motivação. Também esta afetada a capacidade de usar a fala interna para guiar um comportamento e analisar comportamentos adaptativos. As dificuldades influenciam negativamente o comportamento orientado a objetivos, impactando a vida pessoal, social, a aprendizagem escolar, o desempenho no trabalho e o funcionamento diário do indivíduo.

Outros estudos agregam às falhas do controle inibitório, as dificuldades de gestão da atenção e processamento temporal, especialmente em contextos que sobrecarregam o sistema atencional. Os sintomas de impulsividade também estão ligados a gestão de tempo inadequadas, afetando decisões ao superestimar intervalos de espera por recompensas, dificultando procrastinação de gratificação e a escolha por recompensas de maior valor a longo prazo. A flexibilidade  cognitiva, memória operacional, planejamento e organização, são associadas ao TDAH, mesmo não sendo condições necessárias suficientes para o diagnóstico.

No TEA- Transtorno do Espectro Autista, as funções executivas são uma das habilidades mais estudadas e que tem sido apontadas como um dos prejuízos mais frequentes presentes, tanto em seus componentes frios, quanto nos quentes.

É  comum em pessoas com TEA, um comportamento induzido por pistas salientes, aparentemente irrelevantes e muitas vezes não sociais no seu ambiente, impactando na forma como tais informações são atualizadas, manipuladas e organizadas com vistas a um comportamento adaptativo.

A disfunção executiva no TEA estão associadas a presença de sintomas ou comorbidade com o TDAH, quanto maior o prejuízo nas tarefas de função executivas, maior é a sintomatologia do TDAH.   Essa relação entre os sintomas TEA e do TDAH é explicada não somente pelos relatos compartilhados sobre ambos os sintomas, mas também pela relação entre função executiva e teoria da mente, independente do funcionamento intelectual geral (QI).

Os prejuízos executivos  observados em pessoas  com TEA estão associados a alteração de volume, de espessura e de padrão disfuncional na conectividade entre circuitos pré-frontais com outras regiões cerebrais. Parece existir uma má coordenação e integração de processos executivos regidos pelas circuitarias que processam informações emocionais e sociais.

Alguns estudos indicam que as funções executivas no TEA possuem um caráter de unicidade, de uma habilidade geral do que por habilidades especificas, há evidências de que déficits de inibição e planejamento são observados quando comparados os indivíduos, com a mesma idade, sexo, QI e nível de vocabulário. Ademais observa-se que déficits no planejamento e na flexibilidade se relacionam com a rigidez característica do quadro.

Especificamente em caso de adultos, vale ressaltar, que não são encontrados qualquer prejuízo nas funções executivas, e boa parte dos testes não apresenta boa acurácia para identificar prejuízos, 36% dos adultos avalizados com tarefas de fluência, planejamento, inibição e flexibilidade não apresentam nenhum prejuízo de desempenho.

Nos transtornos de aprendizagem TEAPs, as funções executivas, de modo geral, apontam déficits em memória de trabalho, atenção seletiva/alternadas e inibição.

Na  Deficiência Intelectual-DI, existe o consenso de que as funções executivas estão abaixo do esperado para a idade cronológica , variando de acordo com o (endo) fenótipo, as Funções executivas são um ponto fundamental de atenção nos processos de avaliação de pacientes com DI, não devendo ficar restrita ao resultado dessas tarefas, mas buscando identificar o quanto os sintomas dificultam o dia a dia do paciente.

Na compreensão da Esquizofrenia, as alterações cognitivas são componentes centrais,  sua gravidade está ligada a piores desfechos clínicos e funcionais, os déficits cognitivos são heterogêneos, acometendo grande parte das funções executivas, em vários graus, sendo observado desde a fase pré-mórbida, primeiro episódio psicótico e na fase refratária.

Nos transtornos de humor, a disfunção executiva, também é observada, logo após o primeiro episódio, durante o episódio, e na remissão. Déficits mais significativos são identificados em pacientes que tiveram múltiplos episódios em relação àqueles com um único episódio.

No transtorno Bipolar as funções cognitivas frias e quentes são afetadas, processamento emocional, viés atencional, regulação emocional e tomada de decisão afetiva. Se destaca aqui a cognição social, alterações na teoria da mente, tanto nos períodos sintomáticos como assintomáticos (Bora et. Al, 2015), mesmo durante a eutimia.

No Transtorno Depressivo maior os déficits são observados  com menor tamanho para padrões similares de alteração cognitiva no primeiro episódio, velocidade de processamento, atenção, fluência verbal, memória de trabalho, alternância, controle inibitório e memória verbal, após a remissão dos sintomas a velocidade do processamento, memória e alternância apresentam melhora, entretanto o controle inibitório e a fluência verbal, mostram-se com prejuízos.

Verifica-se que déficits cognitivos são prevalentes em transtornos de humor, mas não são uma característica de todas as pessoas. 60% das pessoas com TB não irão recuperar sua funcionalidade pré-mórbida.

As funções executivas também podemr prejudicadas ao ocorrem lesões, no córtex pré-frontal, de acordo com o tipo e a causa dessa lesão, o reestabelecimento dessas funções dependerá de vários fatores, dentre eles a neuroplasticidade, serão reorganizadas as funções e conexões, podendo ser positivas, neutras ou negativas, a depender dos estímulos extrínsecos e intrínsecos recebidos.

A plasticidade é positiva a partir de técnicas de reabilitação e será negativa ou desadaptativa, quando a conexão feita pelo cérebro produzir sintomas aberrantes, quando não são tomadas medidas mais efetivas, a neuroplasticidade pode não ter bons resultados.

As lesões no córtex pré-frontal geram impacto na funcionalidade, na independência e qualidade de vida do indivíduo, intervenções imediatas são mais efetivas e o acompanhamento a longo prazo é necessário.

As funções executivas são impactadas pelo envelhecimento,  podendo afetar significativamente a qualidade de vida do indivíduo interferindo na autonomia e sinalizando potenciais de desenvolvimento de demência.

Desde um comprometimento neurodegenerativo leve, a quadros mais graves de demência, a funcionalidade do idoso acaba sendo afetada e diversos graus, no envelhecimento não patológico já se percebe a perda de funções executivas. Embora cada patologia tenha suas características próprias, os perfis neuropsicológicos, tendem a ser menos específicos, as medidas neurodegenerativas progridem, por passarem a ter graus de comprometimento similares dificultando distinguir as dificuldades. É importante para uma intervenção adequada conhecer o quadro desenvolvimental do indivíduo em questão.

As funções executivas envolvem três construtos conhecidos como principais:

1. controle inibitório (capacidade de manter o controle de interferências internas e externas, e pensar e agir),

2. flexibilidade cognitiva capacidade de adaptar-se a mudanças  e avaliar situações em diferentes perspectivas) e

3. memória de trabalho (que é o armazenamento temporário, manipulando e modificando informações).

São habilidades que direcionam o indivíduo, gerenciam e integram processos cognitivos para solucionar os problemas do dia a dia, sequenciar ações, autorregular comportamentos etc. (Diamond, 2013; Pagliarin et al., 2017).

O desenvolvimento em formato de “U”, é evidente na infância, ganha complexidade na adolescência, e declina com o envelhecimento. Sofre influência do ambiente, de fenômenos biológicos, emocionais e  sociais durante o desenvolvimento.

Ambientes pouco favoráveis, com pouco ou nem estímulo, baixa inteiração social e condições reduzidas de acesso à saúde e a educação são exemplos de fatores que podem impactar negativamente o desenvolvimento das funções executivas,

Entende-se que déficits as funções executivas têm relação, sobretudo, com o fator geral de psicopatologia, quanto maior a gravidade dos sintomas, maior o nível do comprometimento das funções executivas.

Considerando que funções executivas são fator de risco para desenvolvimento atípico e de psicopatologia, se faz importante motivar a triagem, avaliação, monitoramento e identificação precoce de crianças e adolescentes em risco, o melhor prognóstico está associado, a melhores desfechos, quando as funções executivas estão preservadas.

Um programa de reabilitação ou habilitação cognitiva deve focar em minimizar o impacto funcional dos déficits cognitivos na vida diária do paciente e familiares permitindo/incentivando maior autonomia.

Fazem parte do programa de reabilitação, identificar o problema, testar hipóteses que o explicam, definir metas, mensurar dificuldades, elaborar estratégias e intervenções, estruturar o programa de acordo com a teoria escolhida, intervir, monitorar o progresso e planejar , generalizar e reavaliar. Sistematizando e evitando negligencias.

Referências:

Tratado das funções executivas

Vol 1 - Modelos teóricos assiciados ao desenvolvimento,

Vol.2 - Avaliação e intervenção, e

Vol.3 - O comportamento Disexecutivo.

Organização Natália Martins Dias, Leandro Fernandes Malloy-Diniz

Editora Ampla, 2024.

Selma Bueno Alves

CRP 02-22741

Psicóloga Clínica,

Especialista em

Neuropsicologia,

Gestalt-terapia,

Neurociências comportamento e psicopatologia,

Psicologia existencial humanista e Fenomenologica.